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一 概述

胰腺管破裂后，胰液由非生理途径外流者称为胰瘘。它是急、慢性胰腺炎和腹部外科手术后特别是胰腺手术和外伤后严重的并发症之一。胰瘘分为胰外瘘和胰内瘘。向体外流出者称为胰外瘘，向消化道流入者称为胰内瘘。随着急性坏死性胰腺炎、胰腺外伤和胰腺外科手术的增多，胰瘘的发生率亦随之增多。胰瘘的处理较为困难，如处理不当，易引起出血、感染等严重并发症，甚至死亡。预防胰瘘的发生、恰当地处理已经发生的胰瘘仍然是胰腺外科需要不断努力解决的问题。

二 病因

1.胰腺创伤

是胰瘘最常见的原因。主要是由于：①胰腺受损后，尤其是钝性损伤所造成的胰腺挫伤、裂伤或挤压伤，胰腺清创或修补时，残留的受损胰腺组织在术后可继续坏死，一旦累及胰管，则发生胰瘘；②术后受损胰管如继发感染，仍易发生胰瘘；③损伤到大胰管或主胰管，如果胰管为正常大小，做胰管吻合较难获得成功，易发生胰瘘，如直接做外引流，术后也可能发生胰瘘。

2.急性坏死性胰腺炎

由于局部缺血和酶的消化作用使胰腺组织以及胰管发生坏死，坏死的胰腺组织经过手术切除或自行脱落后胰管外露，或胰体尾切除后，因组织感染不愈，使胰腺分泌持续由引流口流出，造成胰瘘。

3.胰腺手术

各类型的胰腺手术及介入操作都有可能导致胰腺导管损伤，形成胰瘘。

三 分类

1.胰外瘘和胰内瘘

胰液经腹腔引流管或切口流出体表为胰外瘘。胰内瘘包括胰腺假性囊肿和胰性胸、腹水及胰管与其他脏器之间的瘘。如果胰液流入腹腔但又为周围脏器组织所包裹，则形成胰内瘘。

2.高流量瘘和低流量瘘

根据胰液的漏出量，胰外瘘分为高流量瘘（＞200ml／d）以及低流量瘘（＜200ml／d）。

3.严重程度

根据胰瘘的严重程度，将胰瘘分为三型：①轻度无临床症状，胰液引流量＜100ml/d；②中度与延迟引流有关的轻微的临床症状（恶心、呕吐、持续发热），胰液引流量100～500ml/d；③重度明显的临床症状（腹腔内脓肿等），胰液引流量＞500ml/d，需要其他的治疗性干预。

四 临床表现

轻度胰瘘早期可仅表现为引流液淀粉酶增高，而无其他症状。重度胰瘘早期常表现为腹部明显触痛、心动过速、呼吸急促，或者患者轻度烦躁不安，合并感染时有腹膜炎表现，引流液淀粉酶常明显增高。丢失大量含有水、电解质和蛋白质的胰液，补充不及时，可引起脱水和电解质平衡紊乱，以及营养物质消化吸收障碍，表现为消瘦和营养不良。丢失过多的碱性胰液可发生代谢性酸中毒。瘘口周围皮肤水肿糜烂，形成溃疡甚至导致出血。亦可因引流不畅致瘘管的皮肤先于胰瘘而愈合，形成假性胰腺囊肿

五 检查

1.引流液淀粉酶的测定

引流液淀粉酶浓度的测定是判断胰瘘的一个重要标准，而大多血浆淀粉酶浓度在胰瘘时却表现为正常范围。

2.B超检查

可用于探查胰腺的外形、胰周有无积液以及有无胰源性囊肿的存在，并作为胰、胆管系统的初步检查。

3.CT、MRI检查

可进一步查看胰腺及胰管有无变形、有无胰周积液及囊肿的存在，尤其对胰管与胰液漏出的部位或囊肿的关系上较B超优越。

4.逆行性胰胆管显影（ERCP）

通过胰胆管造影可直接观察到胰管破裂的位置、范围以及胰管与瘘的解剖关系，尤其可以确定胰瘘的病因和分类。

六 治疗

总的治疗原则是充分引流、控制感染、防治腐蚀性出血、纠正水电解质紊乱和营养支持治疗。通过积极的非手术治疗，大部分胰瘘可以获得自愈。

1.充分引流

充分通畅的引流是手术后胰瘘处理的最主要和最重要的措施，首要的是引流管的管理。如果术后引流通畅，即使有胰瘘发生也没有太多的为题，漏出的胰液可以从引流管中引出，不会积聚到其他地方而导致细菌增殖和腐蚀性出血。

2.控制感染

胰瘘时感染发生的主要原因是引流不畅，可以反复在B超或CT引导下穿刺置管引流。对合并局部感染的胰外瘘患者还应注意抗生素的合理应用。

3.腐蚀性出血的防治

胰瘘合并腹腔内出血是最危险的情况，一旦发生胰瘘，一定要高度重视腹腔内出血的防治。

4.纠正水电解质紊乱

通过血生化监测，根据血钠浓度，适量补充3％的氯化钠，多可及时纠正。对于严重的低血钾可通过微量泵经中心静脉补充氯化钾来纠正。

5.营养支持

胰瘘早期可行全肠外营养支持，肠道功能恢复后应设法恢复肠内营养支持。肠内营养给予的途径以经空肠给予为优，因其可避免对胰腺进一步的刺激。

6.手术治疗

经有效的引流和相应的非手术治疗后，胰瘘自愈率较高。若经上述治疗措施后仍未治愈、时间超过3个月者，可行手术治疗。