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一 概述

腹部包块（abdominalmass）指在腹部检查时可触及到的异常包块。常见的原因有脏器肿大，空腔脏器膨胀，组织增生，炎症粘连及良恶性肿瘤等。腹部包块主要依靠触诊检查。触诊如果发现包块应注意包块的位置、大小、形态、质度、有无压痛及移动度。借此来鉴别肿块的来源和性质。治疗需积极寻找引起包块的原发病，只有针对原发病治疗，包块才能缩小或消退。

二 病因及常见疾病

1.右上腹腹部包块

（1）肝肿大如肝炎、肝脓肿、肝脏肿瘤、肝囊肿等。

（2）胆囊肿大如急性胆囊炎、胆囊积水、胆囊积血、淤胆性胆囊肿大、先天性胆总管囊肿、原发性胆囊癌、胆囊扭转等。

（3）肝曲部结肠癌

2.中上腹部包肿块

（1）胃部肿块如溃疡病、胃癌及胃部其他良恶性肿瘤、胃黏膜脱垂症、胃石症等。

（2）胰腺肿块如急性胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺囊性腺瘤、胰腺癌等。

（3）肝左叶肿大

（4）肠系膜与网膜肿块如肠系膜淋巴结结核、肠系膜囊肿等。

（5）小肠肿瘤如小肠恶性淋巴瘤、小肠癌、其他少见的小肠肿瘤。

（6）腹主动脉瘤

3.左上腹部包块

常见的原因有：

（1）脾脏肿大肝硬化、游走脾、副脾等。

（2）胰腺肿瘤与胰腺囊肿

（3）脾曲部结肠癌

4.左右腰部肿块

（1）肾脏疾病引起的肿块如肾下垂与游走肾、先天性肾囊肿、肾积水、肾积脓、蹄铁形肾、肾包虫囊肿、肾脏肿瘤等。

（2）嗜铬细胞瘤及肾上腺其他肿瘤

（3）原发性腹膜后肿瘤

5.右下腹部包块

（1）阑尾疾病如阑尾周围脓肿、阑尾类癌、阑尾黏液囊肿等。

（2）回盲部肿块多见于回盲部结核、克罗恩病、盲肠癌、回盲部阿米巴性肉芽肿、回盲部放线菌病。

（3）大网膜扭转

（4）右侧卵巢肿瘤

6.中下腹部包块

可见于膀胱肿瘤、膀胱憩室、子宫肿瘤。左下腹部包块可见于溃疡性结肠炎、直肠、乙状结肠癌、直肠、乙状结肠血吸虫病性肉芽肿、左侧卵巢囊肿等。广泛性与不定位性肿块常见的病因有结核性腹膜炎、腹型肺吸虫病、腹部包虫囊肿、腹膜转移癌、肠套叠、蛔虫性肠梗阻、肠扭转等。

三 鉴别诊断

1.胃癌

多见于中年以上男性患者，临床表现为消瘦、上腹部疼痛不适、上消化道出血等，出现腹部包块时，多提示病变已属晚期，包块多位于上腹部或脐上方，质地坚硬，表面不规则，边界不清，晚期可并发幽门梗阻。经X线钡餐或胃镜检查并行活组织病理检查可作出诊断。

2.肠梗阻

患者既往多有腹部手术、损伤或炎症病史，表现为腹痛、呕吐、腹胀、停止排气与排便等，因肠管膨胀而出现腹部包块，可有固定压痛或腹膜刺激征。机械性肠梗阻时可见逆蠕动波，听诊可闻及气过水音或金属音，X线立位腹部透视或平片可见多数液平面或肠胀气袢。

3.胰腺癌

胰腺癌所致腹部包块常深而固定，质地较硬，边缘不清，胰头癌位于右中上腹部，胰体尾癌则位于左上腹，主要临床症状为上腹部胀痛，少数患者为剧烈腹痛，疼痛常与体位有关，身体前倾位时，疼痛减轻，平卧位时则疼痛加重，此外还有恶心、呕吐、腹胀等症状；胰头癌常发生梗阻性黄疸，且黄疸呈进行性加深，可扪及肿大的胆囊而无压痛。B超检查可见癌肿部位增大、胰管扩张；X线气钡双重造影可见十二指肠曲扩大；血清癌胚抗原、糖抗原CA19-9、CA50等呈阳性；ERCP、CT、放射性核素扫描及超声内镜以及细针穿刺细胞学检查可提供诊断依据。

4.胰腺假性囊肿

多继发于胰腺炎或胰腺外伤之后。腹部肿块多位于中上腹，大小不一，呈圆形或椭圆形，表面光滑；假性囊肿若压迫胆总管下段，可出现持续或缓慢加深的黄疸；B超、CT等检查可发现胰腺囊性肿块。

5.急性胆囊炎

急性胆囊炎时，因胆囊黏膜充血水肿、血管扩张、渗出增加可造成胆囊积脓，故胆囊发生肿大。肿大的胆囊一般呈椭圆形，表面光滑，可随呼吸上下活动。若胆囊内压继续升高，则可引起组织坏死，囊壁穿孔，周围粘连局限化时则形成胆囊周围脓肿，此时胆囊表现为较大的炎性包块，边缘不清，有明显压痛和腹肌紧张、黄疸和全身症状，根据病史、体征、B超、CT等检查往往可明确诊断。

6.肠结核

多见于青壮年，常继发于肠外结核（肺、卵巢、输卵管或腹膜结核等）。增生性肠结核可在回盲部形成炎性肿块，位置较固定，质地中等硬，轻压痛，临床表现有腹痛、腹泻与便秘交替、发热、盗汗等，X线检查发现回盲部有激惹、钡剂充盈缺损或狭窄等征象，结肠镜检查可见到溃疡性病变。如组织学检查发现干酪性肉芽肿时，则可确诊。

7.克罗恩病（Crohn病）

多见于青壮年，有慢性反复发作性右下腹痛、腹泻、发热等症状。由于肠粘连、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或脓肿形成，故常在右下腹扪及包块，包块边缘不清，质地中等，有压痛。此外，患者多伴有关节炎等肠外表现。X线征象可见节段性回肠黏膜皱襞消失，呈线样征；结肠镜检查可见到沟槽样或裂隙状纵形溃疡病变，病变之间黏膜正常或可见到铺路石样改变。组织学检查如发现非干酪性肉芽肿时可确立诊断。

8.阿米巴或血吸虫性肉芽肿

阿米巴或血吸虫性肉芽肿可形成腹部炎性包块，包块可发生于回肠、结肠、直肠等部位。患者常有相应的病原体感染史，脓血便常见，粪便常规或孵化检查可发现相关病原体，结肠镜检查可证实诊断。

9.结肠癌

结肠癌好发于中年以上的男性患者，表现为血便、腹痛、腹泻等症状，结肠各段癌肿可在相应部位出现包块，包块呈轮廓不规则，质地坚硬，大小不等，表现呈结节状，一般可以推动；发现包块时，多提示癌肿已发展到中、晚期。粪便隐血试验可呈持续阳性。诊断主要依靠X线钡剂灌肠或结肠镜检查，肠镜下活组织病理检查可获确诊。

10.多囊肾

一般为先天性，常为双侧多发，囊肿长大形成包块，表面多呈结节状，质地较硬，可压迫正常肾组织而产生腰痛、血尿、泌尿系感染等症状。B超、肾盂造影、CT、MRI等检查可确诊。

11.肠系膜淋巴结结核

多见于青壮年，可表现为肠系膜的包块，病变涉及多个淋巴结，包块较大，外形不规则，质地偏硬，活动度小，常伴有慢性腹痛、消瘦、低热、乏力、贫血等症状。B超、CT、淋巴管造影等检查可协助诊断。

12.阑尾脓肿

急性化脓性阑尾炎穿孔后，可在右下腹麦氏点附近形成急性炎性肿块，肿块边界常不清楚，伴局部压痛及腹肌紧张、高热，外周血白细胞总数及中性粒细胞增高。若阑尾脓肿未完全吸收，可在右下腹遗留包块，边界不清。根据阑尾炎病史、体征结合B超等检查可作出诊断。

13.卵巢囊肿

多见于青中年妇女，初期囊肿小，多无症状，仅在妇科检查时发现。较大囊肿可在中、下腹触及，呈圆形或卵圆形，活动度大，有囊性感。巨大的卵巢囊肿可占据整个腹部，体检时可发现两侧腹部叩诊为鼓音，中央为浊音，与腹水不难区别。妇科检查或B超检查可见囊肿与子宫能分开，与附件关系明确，从而作出正确诊断。有时巨大卵巢囊肿需在手术时才能确诊。

四 检查

1.实验室检查

对腹部包块的诊断有重要意义。如果包块明显压痛，血常规检查白细胞计数升高，包块多为炎性肿块。巨大脾脏，伴有白细胞显著增高达数万至数十万，并有幼稚细胞，提示为慢性粒细胞性白血病。化验骨髓象可明确诊断。上腹部包块，如果便隐血试验持续阳性，包块可能为胃癌。肝大，常伴有肝功能异常。肝大伴甲胎蛋白升高，提示为原发性肝癌。如果伴有腹水，腹水常规检查可鉴别腹水为渗出液还是漏出液。肝大伴有漏出性腹水，可能为肝硬化或循环障碍引起的肝淤血。可根据腹水的白细胞分类鉴别为化脓性感染还是结核感染。血性腹水多提示为恶性肿瘤。如果在腹水中发现了癌细胞，说明癌肿已发生转移。对肿块穿刺抽取活组织，进行组织学检查，常可明确肿块的性质。

2.其他辅助检查

常用的检查方法有X线造影、B型超声、CT、磁共振、内镜等。消化道的肿物可行钡餐造影检查。B型超声、CT、磁共振适用于实质性脏器的检查，以了解脏器内的占位性病变。也是诊断膀胱、子宫肿物的重要手段。胃肠道的肿物最好的检查方法是用胃镜和肠镜。腹腔的肿物可用腹腔镜检查。在行内镜检查时应取活组织进行组织学检查，以便确定肿物的性质。

五 治疗原则

遇到腹部包块患者时，应积极寻找引起包块的原发病，只有针对原发病治疗，包块才能缩小或消退。如果确定包块是由炎症所致，称之为炎性包块，如阑尾脓肿、腹腔内结核性包块、肿大的淋巴结等，则应积极抗感染治疗。经抗感染治疗后，患者疼痛或压痛减轻或消失，包块缩小或消失，则炎性包块的诊断一般可确立；反之，应考虑系其他原因所致的包块。除炎性包块外，一般而言，凡怀疑为肿瘤性包块者，如有可能应作包块细针穿刺术，行细胞学检查，一旦确诊为肿瘤时，只要有手术治疗的适应证，均应及时手术治疗。对于各种疾病所致的腹腔内实质性包块，只要诊断基本明确，有手术指征或包块已导致肠梗阻时，均应手术治疗或行手术探查。