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一 概述

急性穿孔是胃十二指肠溃疡严重并发症，为常见的外科急腹症。起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，若诊治不当可危及生命。十二指肠溃疡穿孔男性病人较多，胃溃疡穿孔多见于老年女性。绝大多数十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁，胃溃疡穿孔60%发生在胃小弯。我国南方发病率高于北方，城市高于农村。可能与饮食、工作环境等因素有关。秋冬、冬春之交是高发季节。

二 病因

1.精神过度紧张或劳累，会增加迷走神经兴奋，使溃疡加重而穿孔。

2.过量饮食使胃内压力增加，促使胃溃疡穿孔。

3.非类固醇抗炎药应用与本症密切相关。

4.免疫抑制剂应用，尤其在器官移植患者中应用激素治疗，会促进穿孔的发生。

5.其他因素包括创伤、大面积烧伤和多器官功能衰竭等。

三 临床表现

多数病人既往有溃疡病史，且在数日前溃疡症状加剧。穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，典型症状是突发性上腹剧痛，呈刀割样，可放射至肩部，很快扩散至全腹。病人常出现面色苍白、冷汗、肢体发冷、脉细等休克症状，伴恶心、呕吐。由于继发细菌性腹膜炎，腹痛可加重。

体征：病人呈强迫体位，呼吸表浅，常有高热。全腹压痛，反跳痛，以上腹部最明显，呈“板状腹”。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。听诊肠鸣音消失或明显减弱。

四 检查

1.实验室检查

可见白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度升高。

2.腹腔穿刺或灌洗

抽出含胆汁或食物残渣的液体时，可作出诊断。

3.X线立位腹部平片检查

多数病人膈下可见半月形的游离气体影。

4.B超检查

可在肝前缘与腹壁间的肝前间隙显示气体强回声，其后方常伴有多重反射。坐位检查，通过肝可以在膈肌顶部与肝之间显示气体回声。

五 诊断

根据病史、临床表现以及腹腔穿刺、X线腹部立位平片等检查，一般均可明确诊断。

六 鉴别诊断

1.急性胆囊炎

表现为右上腹绞痛，疼痛向右肩放射，伴畏寒发热。右上腹局部压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超提示胆囊炎或胆囊结石。

2.急性胰腺炎

腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射，有一个由轻转重的过程。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高。X线检查膈下无游离气体，CT、B超提示胰腺肿胀。

3.急性阑尾炎

阑尾炎一般症状比较轻，体征局限于有下腹，无“板状腹”，X线检查无膈下游离气体。

七 治疗

1.非手术治疗

主要是通过胃肠减压，抗生素控制感染，待溃疡穿孔自行闭合，腹腔渗液自行吸收。非手术治疗应掌握严格的适应证：

（1）穿孔小，渗出量不多，症状轻；

（2）病人不能耐受手术或无施行手术条件者；

（3）穿孔时间已超过24～72h，临床表现不重或已有局限趋势者(可能形成脓肿)。

非手术治疗痊愈的病人应胃镜检查排除胃癌，根治幽门螺杆菌感染并治疗胃十二指肠溃疡病。

2.手术治疗

(1)单纯穿孔缝合术适应证：①穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液；②以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症；③有其他系统器质性疾病不能耐受急诊溃疡手术。

对于所有的胃十二指肠溃疡穿孔病人，需做活检或术中快速病理检查除外癌变，若为恶性病变，应行根治性手术。单纯穿孔缝合术后溃疡病仍需内科治疗，Hp感染阳性者需要抗Hp治疗。

(2)彻底性溃疡手术适应证：①如果病人一般情况良好，穿孔在8小时内或超过8小时，腹腔污染不重；②慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；③十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。

手术方法除胃大部切除术外，对十二指肠穿孔可选用穿孔缝合术加选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。