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一 概述

肝源性肾损害主要包括：①乙型肝炎病毒导致的肾小球肾炎；②肝硬化时体内免疫、生理和代谢等方面的紊乱产生的以IgA肾病为主的肾小球肾炎；③严重肝功能不全时，肾脏低灌注引起的功能性急性肾衰，即肝肾综合征。

肝硬化继发肾小管酸中毒的临床表现与非肝病者相似。绝大多数为不完全性远端肾小管酸中毒，少数病人有多尿、多饮、夜尿、尿浓缩不良及低血钾肌无力等表现。病人多有严重肝病症状和体征，同时也有持续性碱性尿、高钙尿、低枸橼酸尿，可合并尿路结石及继发性甲状旁腺功能亢进等。肝病性肾小管酸中毒时，除肾脏排泌H+的能力减低外，还常伴有明显的低钾血症。此外，由于肾脏排泄氨的能力降低，故可诱发或加重肝性脑病。

二 病因

目前多认为与以下因素有关：

1.免疫复合体在肾小球沉积。

2.肾血流动力学的改变。

3.钠排泄受损。

4.免疫学损害而发生的肾小管性酸中毒。

三 临床表现

肝硬化性肾损害的临床表现可分两期，即肝功能代偿期及肝功能失代偿期。有的可长期停留在代偿期不一定进入失代偿期。

1.早期表现

肝功能代偿期是肝硬化的早期，症状较轻常见食欲不振、乏力、恶心、呕吐、腹胀、上腹部不适或隐痛、大便正常或稀便等症状。面色萎黄。面、颈、上胸、背部、两肩及上肢可见蜘蛛痣或毛细血管扩张，有肝掌。肝脏轻度肿大、表面光滑、质地偏硬，可有轻度压痛，脾脏轻度至中度肿大。肝功能检查在正常范围或轻度异常。

2.中期表现

肝功能失代偿期出现肝功能减退的临床表现，如消瘦乏力、不规则低热、面色黝黑灰暗、色素沉着及贫血。有各种消化道症状如恶心、呕吐、稀便、腹胀等症状及鼻、齿龈胃肠道等出血及紫癜。轻度至中度黄疸，男性病人有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落乳房发育；女性患者有闭经不孕同时有门脉高压的表现如脾大，伴有白细胞、红细胞及血小板计数减少，食管下段和胃底静脉曲张常因破裂出现呕血、黑便及休克。腹壁和脐周静脉曲张。痔核形成，破裂时引起便血。腹水是肝硬化最突出的表现，肝脏大小不一，一般是先大后小质地较硬，呈结节状，有时有压痛。约半数以上病人血清胆红素含量轻度增高。总胆固醇特别是胆固醇常低于正常，白蛋白降低，球蛋白增高，白/球蛋白比例降低或倒置。蛋白电泳γ-球蛋白显著升高。SGPT显著升高，凝血酶原时间延长，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均增加，以IgG为最显著。

3.晚期表现

肝硬化继发肾损害时患者可发生肝硬化性肾小球肾炎和肾小管酸中毒，早期患者往往无明显临床症状，仅有少量蛋白尿。肝硬化继发IgA肾病患者肾功能恶化转为缓慢，呈良性过程。部分病人有系膜细胞、内皮细胞和（或）上皮细胞增殖，伴有系膜区及内皮下免疫复合物沉积。这些病人常有蛋白尿及血尿，也可出现水肿高血压及肾功能减退。

四 检查

1.肝脏超声检查

B超检查可有肝硬化的改变，但肾脏多无变化。

2.血清白蛋白与球蛋白比值（A/G）

（1）血清HBV抗原阳性、肾切片HBV抗原阳性是确诊乙型肝炎病毒相关肾炎的证据。

（2）肝硬化性肾小球肾炎，尿液变化随增生性病变的加重蛋白尿、管型尿和镜下血尿变得明显，但肉眼血尿比原发性IgA肾病少见。多数患者血循环免疫复合物阳性，血免疫球蛋白升高，IgA升高尤为突出，少数患者血C3下降。

（3）肝肾综合征患者尿蛋白阴性或微量，尿沉渣正常或有少量红、白细胞和管型；血小板减少，贫血及肝功异常；Ccr明显下降，血尿素氮、肌酐升高。

五 诊断

依据上述临床表现、实验室检查可作出诊断。

六 并发症

上消化道出血、肝性脑病、细菌性感染肝硬化、肝肾综合征、肝硬化性肾损害并发症。

七 鉴别诊断

1.乙型肝炎相关性肾炎需与乙型肝炎病毒携带者并原发性肾小球肾炎以及狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病相鉴别。

2.肝脏疾病晚期出现肾功能不全，应与单纯性肾前性氮质血症、急性肾小管坏死、急性过敏性间质性肾炎相鉴别。

八 治疗

1.乙型肝炎病毒相关肾炎参见原发性肾小球疾病的治疗。糖皮质激素可能促进HBV的复制，但疗效不肯定，需谨慎应用；抗病毒治疗，如用干扰素及中药可能有一定疗效。

2.肝硬化性肾小球肾炎，一般不需要特殊治疗，主要应保护肝脏，防止肝功能进一步损害；少数肾功能急剧恶化或呈肾病综合征者，其诊治原则同IgA肾病。

3.肝肾综合征时，关键在于对肝病及其并发症的治疗；避免过度利尿和大量放腹水，慎用肾毒性药物，纠正电解质紊乱；在改善肝功能的基础上，适当扩容利尿，静点小剂量多巴胺、前列腺素或酚妥拉明等，可能对肾脏血流动力学有所改善；适量放腹水或腹水过滤浓缩回输，可降低腹内压，有利于改善肾脏血液循环；透析指征同慢性肾功能不全。必要时外科治疗。

九 预后

肝源性肾损害较轻、治疗后能迅速改善者；腹水和氮质血症持续时间较短，且没有做腹腔穿刺放液者；能维持正常血压者；能找出引起肾衰竭的诱因并及时纠正者均预后较好。

凡出现少尿每天尿量少于300ml明显氮质血症，深昏迷及低血压等终末期变化者；血清钠高于125mmol/L；尿钠排出量低于5mmol/L者；以及出现肝性脑病，消化道出血感染及高血钾等并发症者均预后极差。肝肾综合征一旦发生，预后不良病死率极高。死亡原因主要为肝脏并发症，而非肾脏病变。

十 预防

肝源性肾损害无特殊治疗，但大都可以找到较明确的诱发因素。因此去除诱因，对预防肾小球损害的发生有重要的现实意义。应主要针对肝病本身进行治疗。注意保护肝脏，避免有害刺激，防止肝功能进一步损害以预防对肾脏的进行性损害。