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一 概述

恶性贫血是因胃黏膜萎缩、胃液中缺乏内因子，使维生素B12吸收出现障碍而发生的巨幼细胞贫血。发病机制不清楚，与种族和遗传有关。90%左右的患者血清中有壁细胞抗体，60%的患者血清及胃液中找到内因子抗体，部分患者可出现甲状腺抗体。恶性贫血可见于甲状腺功能亢进、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、类风湿关节炎等疾病。恶性贫血的治疗为补充维生素B12，需要终生维持治疗。

二 病因

恶性贫血的病因为胃黏膜萎缩，内因子缺乏，导致维生素B12吸收障碍。发病机制尚不清楚，与种族和遗传有关。多见于北欧斯堪的纳维亚人、英格兰人和爱尔兰人。南欧、亚洲及非洲人中均很少见。国内曾有少数报道。多数患者的血清、胃液中可检查出抗胃壁细胞抗体，故认为恶性贫血是一种自身免疫性疾病。恶性贫血的发生是遗传和自身免疫等因素复杂相互作用的结果。也有人认为这些抗胃壁细胞的抗体仅是不明原因引起胃黏膜破坏后对释放的抗原的附带现象。

三 临床表现

1.贫血表现

维生素B12缺乏者起病多隐匿，表现有乏力、头晕、活动后气短、心悸、面色苍白，严重贫血者可有轻度黄疸，可同时有白细胞计数和血小板少，患者偶有感染及出血倾向。

2.胃肠道症状

如食欲减退、腹胀、腹泻及舌炎等，以舌炎最为突出，舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑，俗称“牛肉舌”，伴疼痛。

3.神经系统症状

维生素B12缺乏者常伴有神经系统表现，尤其是恶性贫血的患者。主要是由于脊髓后、侧索和周围神经受损所致。表现为乏力、手足对称性麻木、感觉障碍、下肢步态不稳、行走困难。小儿及老年人常表现脑神经受损的精神异常、无欲、抑郁、嗜睡或精神错乱。部分患者的神经系统症状可发生于贫血之前。

上述三组症状在恶性贫血患者中可同时存在，也可单独发生。同时存在时其严重程度也可不一致。

四 检查

1.血象

为大细胞正色素贫血（MCV＞100fl），中性粒细胞及血小板均可减少。血涂片中可见多数大卵圆形的红细胞和中性粒细胞分叶过多，可有5叶或6叶以上的分叶。偶可见到巨大血小板。网织红细胞计数正常或轻度增高。

2.骨髓象

骨髓增生活跃，红系细胞增生明显增多，各系细胞均呈巨幼变型，以红系细胞最为显著。红系各阶段细胞均较正常大，胞质比胞核成熟（核质发育不平衡），核染色质呈分散的颗粒状浓缩。类似的形态改变亦可见于粒细胞及巨核细胞系，以晚幼和杆状核细胞更为明显。

3.血清维生素B12水平测定

常用微生物法及放射免疫法测定，后者测定方便，为临床常用。血清维生素B12的正常范围为200～900pg/ml。血清维生素B12＜200pg/ml可诊断维生素B12缺乏。许多因素可影响血清维生素B12测定值，叶酸缺乏、妊娠、口服避孕药、多发性骨髓瘤、大剂量维生素C治疗均可引起假性血清维生素B12缺乏；血清维生素B12测定值增高尚见于骨髓增殖症、肝脏肿瘤、活动性肝病、小肠细菌过度繁殖。因此评价血清维生素B12临床意义时应同时测定血清叶酸值。

4.血清高半胱氨酸和甲基丙二酸水平测定

用以诊断及鉴别叶酸缺乏或维生素B12缺乏。血清半胱氨酸（正常值为5～16μmol/L）水平在叶酸缺乏及维生素B12缺乏时均升高，可达50～70μmol/L。而血清甲基丙二酸水平升高（正常值为70～270nmol/L）仅见于维生素B12缺乏时，可达3500nmol/L。

5.内因子抗体测定

在恶性贫血患者的血清中，内因子阻断抗体（I型抗体）的检出率在50%以上，故内因子阻断抗体测定为恶性贫血的筛选方法之一。若阳性，应做维生素B12吸收试验。

6.维生素B12吸收试验（Schillingtest）

主要用于判断维生素B12缺乏的病因。方法是：给患者肌肉注射维生素B121000μg，同时或1小时后口服57Co标记的维生素B120.5μCi。收集24小时尿，测定尿中57Co维生素B12的含量。正常人应＞8%，巨幼细胞贫血患者及维生素B12吸收不良者＜7%。恶性贫血患者＜5%。如在5天后重复此项试验，同时口服内因子60mg，尿中57Co维生素B12的排出量恢复正常，表示患者的维生素B12缺乏是由于内因子缺乏，否则是其他原因所致。如果给患者服用抗生素7～10天后试验得到纠正，表示维生素B12的吸收障碍是由于肠道细菌过量繁殖所致。此试验结果与尿量有关，准确收集24小时的尿量及事先了解试验者的肾功能非常重要。

7.其他

恶性贫血患者胃液中游离胃酸消失，注射组胺后亦不会出现。

五 诊断

1.确定巨幼细胞贫血

根据病史及临床表现，血象呈大细胞性贫血（MCV＞100fl），中性粒细胞分叶过多（5叶者占5%以上或有6叶者）就考虑有巨幼细胞贫血的可能，骨髓细胞出现典型的巨幼型改变可肯定诊断。

2.确定维生素B12缺乏

应测定血清维生素B12水平，如＜200pg/ml表示有缺乏。进一步测定血清高半胱氨酸或甲基丙二酸以证实。

3.明确维生素B12缺乏的原因

进一步测定内因子阻断抗体及进行维生素B12吸收试验。

六 鉴别诊断

与叶酸缺乏导致的巨幼细胞贫血鉴别，测定血清及红细胞叶酸水平；与其他原因导致的维生素B12缺乏鉴别，测定内因子阻断抗体及维生素B12吸收试验。

七 治疗

每天肌肉注射维生素B12（或隔日1次），直至血红蛋白恢复正常。恶性贫血者需终生维持治疗。维生素B12缺乏伴有神经系统症状者对治疗反应不一，有时需要大剂量、长时间（半年以上）的治疗。