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一 概述

支气管肺癌是起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，发病率和死亡率已居所有恶性肿瘤之首，吸烟是肺癌的最重要的致病因素。肺癌患者常见咳嗽、咯血、消瘦等症状，及时进行胸部影像学及纤维支气管镜等检查，可使大部分患者得到确诊。在治疗方案选择上，根据不同的肿瘤病理类型、分期以及分子生物学特征，并结合患者实际情况，选择相应的手术、化疗、放疗、靶向、免疫治疗以及中医药等综合治疗手段。虽然近年来肺癌的治疗疗效有了较大幅度提高，但晚期肺癌的预后仍然较差，因此，通过控烟和保护环境降低肺癌的发病率、在高危人群进行肺癌筛查，对改善预后至关重要。

二 病因

1.吸烟

目前认为吸烟是本病的最重要的高危因素，烟草中有超过3000种化学物质，其中多链芳香烃类化合物（如：苯并芘）和亚硝胺均有很强的致癌活性。多链芳香烃类化合物和亚硝胺可通过多种机制导致支气管上皮细胞DNA损伤，使得癌基因（如Ras基因）激活和抑癌基因（如p53，FHIT基因等）失活，进而引起细胞的转化，最终癌变。

2.职业和环境接触

支气管肺癌是职业癌中最重要的一种。铝制品的副产品、砷、石棉、铬化合物、焦炭炉、芥子气、含镍的杂质、氯乙烯等职业环境致癌物可增加本病的发生率。长期接触铍、镉、硅、福尔马林等物质也会增加本病的发病率。

3.电离辐射

肺脏是对放射线较为敏感的器官。铀、镭等放射性物质衰变时产生的氡和氡子气、电离辐射和微波辐射等，这些因素可使肺癌发生危险性增加3～30倍。

4.既往肺部慢性感染

如肺结核、支气管扩张症等患者，支气管上皮在慢性感染过程中可能化生为鳞状上皮致使癌变，但较为少见。

5.遗传等因素

家族聚集、遗传易感性以及免疫功能降低，代谢、内分泌功能失调等也可能在支气管肺癌的发生中起重要作用。许多研究证明，遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群和/或个体中起重要作用。

6.大气污染

主要原因是由于工业和交通发达地区，石油，煤和内燃机等燃烧后和沥青公路尘埃产生的含有苯并芘致癌烃等有害物质污染大气导致发病率增高。大气污染与吸烟对本病的发病率可能互相促进，起协同作用。

三 临床表现

肺癌的临床表现比较复杂，症状和体征的有无、轻重以及出现的早晚，取决于肿瘤发生部位、病理类型、有无转移及有无并发症等。肺癌早期症状常较轻微，甚至可无任何不适。中央型肺癌症状出现早且重，周围型肺癌症状出现晚且较轻，甚至无症状，常在体检时被发现。

肺癌的症状大致分为：局部症状、全身症状、浸润和转移症状以及肺外症状等。局部症状是由肿瘤在局部生长时刺激、阻塞、浸润和压迫组织所引起的症状，常见咳嗽、痰中带血或咯血、胸痛、胸闷、气急、声音嘶哑等。全身症状可出现发热、消瘦和恶病质等。肺癌常见转移部位包括淋巴结、胸膜、脑、肝、肾上腺、骨等，肿瘤出现浸润转移时可出现相应的症状和体征。

另外，由于肺癌产生的某些特殊活性物质（包括激素、抗原、酶等），患者可出现一种或多种肺外症状，临床上以肺源性骨关节增生症以及异位激素分泌综合征较多见。

四 检查

1.痰脱落细胞学检查：简便易行，但阳性检出率不过50%～80%，且存在1%～2%的假阳性。此方法适合于在高危人群中进行普查，以及肺内孤立影或是原因不明咯血之确诊。

2.经皮肺穿刺细胞学检查：适应于外周型病变且由于种种原因不适于开胸病例，其他方法又未能确立组织学诊断。目前倾向与CT结合用细针，操作较安全，并发症较少。

3.胸腔穿刺细胞学检查：怀疑或确诊为肺癌的病人，可能会有胸腔积液或胸膜播散转移，胸腔穿刺抽取胸腔积液的细胞分析可明确分期，对于某些病例，还可提供诊断依据。

4.斜角肌和锁骨上淋巴结活检：对于肺癌病人，常规活检不可扪及的斜角肌或锁骨上淋巴结，很少发现转移，可扪及锁骨上淋巴结的病人，诊断率近乎90%。活检术偶见气胸、大出血等并发症，即便很少有并发症，对于在斜角肌或锁骨上可触及淋巴结的病例，目前提倡应行细针抽吸活组织检查（FNAB），而保留淋巴结的手术活检。常规组织学和适当的免疫组化检查有助于细胞分型的诊断。

5.血清肿瘤标志：已发现很多种与肺癌有关的血清肿瘤标志，这些标志物可能提示致癌因素增强，或某些致癌原的程度。肺癌血清肿瘤标志物可能成为肿瘤分期和预后分析的有价值的指标，并可用于评价治疗效果。

6.单克隆抗体扫描：采用单克隆抗体普查、诊断和分期是目前的一个试验领域，用放射物质标记的抗癌胚抗原MoAb的免疫荧光影像已有报告，目前一般采用的是111In或99Tc做标记，分别有73%的原发肿瘤和90%的继发肿瘤吸收放射性标记的抗体，抗体的吸收还受肿瘤大小和部位的影像。

7.X线检查：为诊断肺癌最常用之手段，其阳性检出率可达90%以上。

8.CT检查：在肺癌的诊断与分期方面，CT检查是最有价值的无创检查手段。CT可发现肿瘤所在的部位和累积范围，也可大致区分其良、恶性。

9.磁共振（MRI）：MRI在肺癌的诊断和分期方面有一定价值，其优点在于可以在矢状和冠状平面显示纵隔的解剖，无需造影清晰地显示中心型肿瘤与周围脏器血管的关系，从而判断肿瘤是否侵犯了血管或压迫包绕血管，如超过周径的1/2，切除有困难，如超过周径的3/4则不必手术检查。肿瘤外侵及软组织时MRI也能清晰显示，对肺上沟瘤的评估最有价值。在检查肺门和纵隔淋巴结方面，MRI与CT相似，可清晰显示肿大的淋巴结，但特异性较差。

10.支气管镜检查：阳性检出率达60%～80%，一般可观察到4～5级支气管的改变如肿物、狭窄、溃疡等，并进行涂刷细胞学，咬取活检，局部灌洗等。这种检查，一般比较安全，也有报告9%～29%活检后并发出血。遇见疑似类癌并直观血运丰富的肿瘤应谨慎从事，最好避免活检创伤。

11.ECT检查：ECT骨显像比普通X线片提早3～6个月发现病灶，可以较早地发现骨转移灶。如病变已达中期骨病灶部脱钙达其含量的30%～50%以上，X线片与骨显像都有阳性发现，如病灶部成骨反应静止，代谢不活跃，则骨显像为阴性X线片为阳性，二者互补，可以提高诊断率。

12.纵隔镜检查：当CT可见气管前、旁及隆突下等（2，4，7）组淋巴结肿大时应全麻下行纵隔镜检查。在胸骨上凹部做横切口，钝性分离颈前软组织到达气管前间隙，钝性游离出气管前通道，置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方，观察气管旁、气管支气管角及隆突下等部位的肿大淋巴结，用特制活检钳解剖剥离取得活组织。

13.PET检查：全身正电子发射体层像（PET）可以发现意料不到的胸外转移灶，能够使术前定期更为精确。胸外转移病例中无假阳性率，但是在纵隔内肉芽肿或其他炎性淋巴结病变中PET检查有假阳性发现需经细胞学或活检证实。

五 诊断

原发性支气管肺癌的诊断依据包括：症状、体征、影像学表现、肿瘤标志物以及病理检查，常需与肺结核、肺脓肿、肺部感染以及肺其他良性肿瘤相鉴别。一个完整的原发性支气管肺癌的诊断应包括病理诊断、TNM分期诊断以及分子基因诊断。

原发性支气管肺癌确诊主要依赖于组织、细胞病理学检查。细胞学标本主要来源于痰、浆膜腔积液、经纤支镜刷检及各部位的细针穿刺抽吸标本。组织学标本可来源于纤支镜、胸腔镜、纵隔镜下活检及经皮肿块穿刺等活检术。肺癌病理分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类，两者在治疗及预后上明显不同。

在作出肺癌的组织学诊断后，需要作出分期诊断，即通过各种影像学检查明确肿瘤的位置及大小，有无局部淋巴结转移以及远处脏器的转移等，以便选择恰当的治疗方法和判断预后。目前TNM分期分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，期别越高预后越差。

在肺腺癌中，EGFR、ALK等基因的检测也是必不可少的，对指导靶向药物的治疗起到决定性作用。

六 治疗

一个良好的原发性支气管肺癌治疗计划往往需要胸外科、放疗科、肿瘤内科、影像科、病理科等多学科专家医生共同沟通讨论后制定。

小细胞肺癌主要是以放化疗为主的综合治疗，少数很早期的患者可选择手术治疗。

Ⅰ-ⅡB期非小细胞肺癌患者首选手术治疗，II期患者术后行新辅助化疗有助于改善患者生存。Ⅲ期患者（局部晚期）主要是以放化疗为主的综合治疗。Ⅳ期患者（晚期）主要是以化疗和/或靶向治疗为主的综合治疗，但放疗在晚期患者骨转移、脑转移以及局部症状控制中仍占有重要地位，化疗适用于一般情况较好的患者，EGFR-TKI、ALK抑制剂治疗EGFR突变、ALK阳性非小细胞肺癌具有较好的疗效。

七 预防

肺癌是可控可防的。肺癌的一级预防是病因干预，主要通过控烟和保护环境来实现；二级预防是早诊早治，在高危人群中进行低剂量螺旋CT筛查有助于肺癌早期诊断及降低肺癌死亡率；三级预防为康复预防。